根据省人大常委会要求和市人大常委会2024年监督工作安排，2至4月份，市人大常委会组成调研组，由党组书记、主任X和副主任X带队，对我市医疗保障工作情况开展了调研。调研组赴X区、X县实地调研，还配合省人大常委会党组副书记、副主任X到市实地调研，召开了医疗保障工作市直相关部门及专家、人大代表、社会组织座谈会，走访部分定点医疗机构、医药企业等，召开座谈会听取了相关区（县、市）政府关于医疗保障工作情况的汇报，要求未实地调查到的县（市、区）人大常委会上报自查报告。通过实地调研、听取汇报、体验办理、进代表联络站线上线下征求意见，梳理近两年人大代表和政协委员提出的与医保相关的代表建议、委员提案，调取审计部门相关专项审计报告、征求监察部门工作中发现的医保领域相关问题等形式，较为全面地了解了我市医疗保障工作情况，现将调研情况汇报如下：
一、基本情况
市政府高度重视医疗保障工作，近些年来，我市抓改革、促共富、优服务、惠民生、强监管，不断推进多层次共富型医疗保障体系建设，医保基金运行平稳，为健康X、共同富裕市域样板打造打下良好基础。截止2023年底，我市基本医保参保768.7万人，户籍人口参保率99.7％，其中职工参保268.8万人，城乡居民参保499.9万人。“X”参保率58.4％。长期护理保险参保352万人。2023年医保基金当期收入255.7亿元、支出229.5亿元，累计结余471.5亿元。
（一）完善制度，不断提升医疗保障待遇。一是出台《市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》（X〔2021〕X号）《市全民医疗保障办法》（X〔2022〕X号）等政策文件，夯实基本医疗保险制度和补充医疗保险制度（如政策性补充医疗保险等），夯实全市统一的多层次医疗保障体系框架。。二是做实市级统筹。全市城乡居民医保筹资标准统一至1740元／人，实现基金统收统支、制度政策和待遇统一。三是建立健全基本医保特殊病门诊管理和慢性病门诊保障制度。新增6种疾病纳入门诊特殊病种（已在脚注加粗），待遇标准视同住院。基本医保慢性病门诊待遇向城乡居民医保参保人员适当倾斜，在基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准，报销比例从50％提高到60％（其中肺结核不低于70％），在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行。
（三）提升服务质量，合理预期。一是加强医保部门和基层医保工作人员医保政策制度学习和培训，提高经办服务水平。二是加强医保政策制度宣传，引导群众对基本医保和医疗有着合理预期，不抱过度期待，不过度医疗，了解自身可享受、已享受的实惠政策。三是健全长护险制度。完善失能失智评估体系，优化评估流程，细化违反长护险基金使用办法规定，适度扩大待遇享受对象。为激励护理机构提高服务质量，可实施护理机构星级评定，体现服务优质优价。四是优化X惠民保系列产品，适当降低起付线，优化线下赔付流程，缩短赔付时限，提高赔付体验满意度。五是推进省智慧医保平台人脸识别结算功能建设，推广人脸识别支付功能。
（四）提高监管水平，强化防范。一是加强医保基金监管队伍建设，集合管理、医学、侦查、财务、信息、统计等不同背景专业人才，加强执法交流和学习培训，推进医保行政执法标准化、规范化。二是指导完善定点医疗机构诊疗系统，增加不正当医疗行为、不规范用药案例提醒功能，提升定点医疗机构结算系统事前提醒、事中实时监测和及时干预，减少违法违规行为发生。三是推进社会监督、丰富监管手段，进一步拓宽举报投诉渠道，做到快奖、重奖，同时加大以典型案例释法力度，提高群众医保方面的法治意识，全面打造共建共享的医保基金监管生态。
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