近年來，xx市醫保局堅持破難題抓關鍵，探索醫保基金“事前防、事中查、事後治”數字化信息化、無縫隙全環節監管模式，實現醫保基金監管由粗放零散向精準全覆蓋轉變。2023年度全市追回醫保基金x餘萬元，基金使用質效顯著提升，人民群衆就醫負擔明顯減輕。
一、優指标、強預警，推動醫保基金監管“關口前移”。
一是優化醫保服務協議。堅持“規定動作”做到位，“自選動作”出特色，在國家、省協議條款基礎上，增加結算數據核對、材料報送要求等本地化條款，細化協議履行、日常管理、考核評價，省内率先創新設置24項績效評價和考核指标，将考核評價結果與質量保證金撥付和年度清算挂鈎，提升協議管理精細化、信息化管理水平。二是量化重點監控指标。在省内率先創新性設置重點監控指标，對平均住院日、床位使用率、人次人頭比、次均費用、輔助用藥等重點指标進行量化監控，每季度對重點監控指标進行數據稽核。三是強化智能預警應用。全市住院定點醫療機構全部接入智能監控系統，完善醫療機構端事前多重預警功能，實施醫生醫囑處方、護士醫療計費“雙提醒”，在上傳醫保基金結算單據前進行預審預警，有效減少各類違規行爲的發生。2023年智能審核共x萬人次，拒付醫保基金x萬元，确保醫保基金安全、高效。
二、精準查、專項核，推動醫保基金監管“協同發力”。
一是建立運行監測分析機制。将體現醫療機構服務質量、服務能力、費用控制等要素的門急診人次、出院人次、再住院率、時間費用消耗指數等指标，以及重點藥品使用數量、費用等情況納入監測分析範圍，開展職工、居民醫保基金收支分析，向醫療機構公開收支結餘、可支付月數等基金運行數據，對全市各就醫類型的住院人次、人數、人次人頭比、報銷比例等指标進行橫向、縱向比較，提高醫療機構精準使用監測數據能力，減少違規問題發生。二是建立“月通報、季分析、年總結”工作機制。每月歸集醫療機構實際收入、醫保基金收入支付、病例分布等數據；每季度對醫療機構的監測指标進行分析，及時發現問題、研判發展趨向、提出整改建議；年底對醫療機構全年數據進行分析，總結彙總問題，掌握各醫療機構、各類别病組及醫保基金的總體運行情況。累計印發監測分析通報x期，召開運行分析會議x次，下發函詢通知、收回整改回複5x份。三是引導醫療機構建立内部運營管理機制。引導定點醫療機構建立集業務培訓、病案檢查、優秀病曆評選、病案質控聯絡員機制和病案信息化校驗爲主的院内質控體系，建立DRG付費模式下的運營管理和績效考核機制，從粗放式增收向成本核算與管控增效轉型，推動醫療機構自我管理、激發内生動力、增強行業自律、自覺規範醫療服務行爲，真正實現“源頭治理”。
安全是發展的前提，發展是安全的支撐，醫保基金監管一直在路上。面對醫保基金監管的新形勢、新問題與新挑戰，xx市醫保系統将進一步健全制度體系，創新監管機制，提升監管能力，護航醫保事業高質量發展，不斷增強xx百姓的獲得感、幸福感與安全感。
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